フラット7

仮審査申込フォーム

※こちらの審査申込フォームは全ての項目が入力必須です。

お名前

フリガナ(カナ)

生年月日
※20歳未満の方は連帯保証人が必要なため仮審査ができません。直接店舗までお問い合わせください。

性別

ご自宅住所

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ご連絡先電話番号

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メールアドレス

※携帯メールアドレスを登録する際に返信をご希望の場合は、
パソコンからのメールが受信できるよう「メールドメイン指定受信」を解除のうえ送信ください。

運転免許証番号

※免許証をお持ちでないお客様は原則ご契約いただけません。

ご住居
住居年数
年

配偶者の有無

お子様の人数

勤務先

会社名

事業内容
従業員数
人
所在地

電話番号

※ハイフンなしで入力してください

職種
所属・役職

勤務年数
年

年収(税込)
万円

免許証 表
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免許証 裏
×

代行入力に関する同意条項

申込者（以下「甲」という。）は、株式会社セディナオートリース（以下「乙」という。）に対して、乙が運営・提供する WEB
による保証委託契約およびオートリース契約の申込みをするにあたり、販売店の担当者が甲に代わり、販売店の情報処理システム（パソコン等）に甲の属性情報を入力し、申込みすることを委任致します。